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Categoria: julio 14, 2009

Para que un peligro potencial, llegue a ser un daño real, en medio, hay muchos elementos de debilidad del sistema que permitieron que ocuriera el suceso y hay  muchas barrera defensivas que no funcionaron. Remitimos al boletin de mayo 2009 del ISMP- España donde trata concretamente sobre errores como el ocurrido en este triste caso. ….