En la última semana se me ha planteado la posibilidad de reflexionar sobre una propuesta que ya había escuchado en varias ocasiones en ciertos círculos del ámbito de las urgencias tanto hospitalarias como de atención continuada.
Se trata de valorar la conveniencia o no de instaurar copagos en el uso de los servicios de urgencias basándose en la hipótesis de que, si los pacientes han de pagar una parte del costo de los servicios médicos, se espera que éstos los utilicen de manera más responsable y eviten abusar del sistema.
El primer dilema que se me plantea, por tanto, es ¿cómo discernir entre uso y abuso en una cuestión tan personal como es la salud de alguien? Algunas propuestas sugieren que sean los profesionales médicos de urgencias los que determinen si se trata de una urgencia real.
Esta justificación puede ser comprada por aquellos que mantengan la mentalidad paternalista de la relación médico-paciente del siglo pasado. En la actualidad, se tiende a una medicina centrada en la persona en la que el acto médico sea un encuentro entre dos expertos. En este sentido, el médico aporta su experiencia clínica, conocimientos médicos y habilidades técnicas, mientras que el paciente aporta su conocimiento sobre su propia experiencia personal y preferencias individuales.
Es cierto que existen personas hiperfrecuentadoras, pero, ¿cuál es el motivo de su hiperfrecuentación?, ¿es su falta de sensibilidad y solidaridad con el sistema sanitario?, ¿es su poco civismo o su naturaleza abusadora?, ¿o más bien puede deberse a que el sistema sanitario (o la sociedad) no esté sabiendo dar respuesta a sus necesidades?
¿Acaso no es una necesidad en salud resolver dudas y preocupaciones aun cuando una persona está sana desde el punto de vista biomédico?, ¿qué pasa con el abordaje bio-psico-social?, ¿no sería mejor centrar los recursos en dar una buena educación en salud para que la población identifique síntomas de alarma de patologías urgentes?, ¿puede ser que la alta presión asistencial en urgencias sea reflejo de una campaña publicitaria del miedo?: “Hágaselo mirar rápido, no vaya a ser algo malo».
Por otro lado, no en pocas ocasiones, personas que acuden a los servicios de urgencias con demandas de salud y que son dadas de alta con un diagnóstico que algunos podrían considerar banal y, por tanto, sujeto a copago, vuelven a las pocas horas/días con persistencia o empeoramiento del proceso que motivó su primera visita y son, esta vez sí, diagnosticadas de procesos más urgentes o graves. En ese caso, ¿se le devolvería el copago aportado en la primera visita a urgencias? Y en ese caso, ¿significaría que el sistema reconoce esa situación como un error o un retraso de diagnóstico?
Otra reflexión que me suscita esta medida es que se basa en la premisa de que, al ser los servicios gratis desde el punto de vista económico, el paciente no está pagando ningún precio por usar este servicio, como si el tiempo que espera un paciente triado con un nivel de prioridad IV (patología no urgente) no fuese en sí ya un pago justo. El tiempo de espera ya podría considerarse un método disuasoriopara los supuestos abusadores del sistema.
Además, se corre el riesgo de que, en el caso de que hubiera un mal uso por parte de algunas personas, la medida, lejos de disuadir esa conducta, sirva para legitimarla, ya que “se ha pagado” por ella.
¿Y, qué ocurre con aquellas personas que realmente tengan dificultades económicas suficientes como para dejar de ir a un servicio de urgencias por motivos económicos, aun cuando presenten procesos urgentes? Con el copago en los servicios de urgencias se podría correr el riesgo de aumentar aún más las inequidades en salud por determinantes socioeconómicos.
Otras cuestiones en contra de implantar dicha medida es que existe evidencia con experiencias previas que sugieren la no efectividad del copago ni como medida de disuasión para el uso de las urgencias (Irlanda, 2010) o de las consultas extrahospitalarias (Alemania, 2004) ni como medida para la reducción de gastos por los retrasos diagnóstico-terapéuticos derivados, que puedan conllevar mayor número de ingresos y días de estancia media por ingreso (EEUU, 2001 y 2006).
Como conclusión, he de decir que, igual que en las intervenciones clínicas, las intervenciones en gestión sanitaria no están exentas de poder ser iatrogénicas, por lo que se debe reflexionar sobre ellas y se deben evaluar rigurosamente antes de implantarlas. Dicha evaluación no sólo debe ser técnica (de efectividad y eficacia), sino también pasar un filtro bioético, así como estar alineadas en todo momento con la filosofía de nuestro sistema sanitario y con todos sus pilares fundamentales, la equidad entre ellos.
Cristina Cabrera.