Las reacciones tras el primer caso de contagio de Ébola en España acaecido en el nivel de referencia del propio sistema sanitario, dan que pensar. Antes de que el personal competente y entrenado realizase el análisis riguroso del suceso empleando el método científico que proporcionan los Sistemas de Notificación, han surgido vehementes opiniones y voces desde todos ámbitos imaginables aventurando causas y culpables, o exigiendo responsabilidades y dimisiones.
Precisamente desde hace un año se está implantando en los Centros de Salud de Castilla y León el nuevo SIStema de NOTificación y Aprendizaje (SISNOT) como procedimiento de gestión de los riesgos sanitarios. Se trata de un procedimiento para mejorar lo que hacemos teniendo en cuenta la seguridad de los pacientes a base de notificar, analizar y aprender de los fallos o errores que acontecen en los procesos y actividades asistenciales sanitarias, y que se manifiestan habitualmente como sucesos y efectos adversos no deseados. El análisis de este caso tan mediático debería despertar el interés entre los profesionales sanitarios por el tema.
Sabemos que errar es humano e inevitable; como seres vivos, pertenecemos a un ecosistema maravilloso y complejo que va evolucionando, entre otras leyes naturales, por la ley de prueba-error-experiencia (expresada como consensos o protocolos de actuación). Pero lo peor no es equivocarse, sino perseverar en el error; el ser humano es el único animal que tropieza dos veces (o más) en la misma piedra. ¿Cuántas veces hemos de repetir el mismo error para incorporar el aprendizaje subsiguiente en nuestra manera de actuar y cambiar definitivamente nuestra conducta?
Algo básico que se aprende utilizando métodos de análisis de incidentes es que: los sucesos adversos son multicausales, que suceden por una concatenación murphyninana de circunstancias donde además fallan las alarmas o barreras, que en los procedimientos o maneras de hacer las cosas subyacen a menudo riesgos latentes, y que los fallos humanos sólo son el desencadenante final más visible y al que se tiende a culpabilizar.
Al igual que el estudio y la investigación, las experiencias negativas pueden y deben ser oportunidades de conocimiento y de crecimiento siempre que seamos capaces de escuchar y analizar todas las versiones, de evitar la tendencia emocional a buscar culpables, de hacer el ejercicio de ponernos en el lugar de los otros, de descubrir los riesgos latentes y de consensuar finalmente protocolos interestamentales, de promocionar las oportunas medidas de mejora que a su vez serán observadas, medidas, cuestionadas y actualizadas en un permanente ciclo de mejora.
Pero el Ébola nos va enseñando no sólo virología y el método correcto de Análisis de Incidentes, sino además los efectos de las nefastas decisiones políticas en I+D, prevención, salud pública, hospitales, aplicadas al cierre del hospital del referencia Carlos III; la importancia de la ausencia de un liderazgo técnico en la Sanidad Pública; la insolidaridad del Occidente institucional con los problemas de África hasta que no pisan el felpudo de casa, y de su industria farmacéutica en particular , que sólo mueve el culo si hay negocio; y también la cara humana positiva y solidaria de las ONG, de los voluntarios, de los donantes de recursos y de empatía e incluso del suero salvador de anticuerpos de Sor Paciencia , aliñado con una sonrisa a pesar del trato recibido.
José María Casado (ADSP de Salamanca 16 Octubre 2014) .
También en La Crónica de Salamanca